• Claudio Cabrera Psiq

Breves pinceladas sobre el tratamiento farmacológico del Trastorno Bipolar.

Estimados Todos: el Trastorno Bipolar ( cuando es realmente un trastorno bipolar ) necesita tratamiento farmacológico. Lo que pasa, es que muchas veces se llama TBP a cosas que no lo son. EL TBP tiene muchos sectores interesantes y que tratados con cuidado y paciencia, en muchísimos casos las personas llegan a una estabilidad muy deseable. A veces se tarda un tiempo. A veces es más rápidamente. A continuación ofrezco algunas observaciones sobre el abordaje de este tipo de trastornos, que son de nuestro interés como psiquiatras. Enjoy!!!

El Trastorno Bipolar ( TBP ) es una dolencia psiquiátrica con un importante componente hereditario que a grandes rasgos viene a presentar serias oscilaciones del estado de ánimo que fluctúan en variables períodos de tiempo entre lo depresivo ( síntomas de falta de fuerza, aumento de las necesidades de sueño, tristeza, apatía etc ) y fases maníacas o hipomaníacas ( euforia, expansividad, disminución de las necesidades de sueño, aumento de la energía, gastos excesivos, aumento de la sociabilidad etc ). El tratamiento farmacológico pretende estabilizar el estado de ánimo de manera que estas oscilaciones sean lo menos acusadas posibles o incluso lleguen a desaparecer. El tratamiento médico es fundamental en el TBP. Cada polo del trastorno bipolar tiene sus específicas maneras de ser tratado, y a veces parte de los tratamientos sirven para tratar ambos polos a la misma vez como veremos.

La base del tratamiento son los estabilizadores del ánimo: estos estabilizadores pretenden lo que su propio nombre indica, estabilizar el ánimo. Los dos más avalados y más utilizados son el Ácido valproico y el Carbonato de litio, aunque hay otras moléculas que tiene eficacia contrastada para la estabilización del ánimo ( como por ejemplo la lamotrigina o la carbamazepina, o los antipsicóticos ).

Dentro de los dos pilares fundamentales, valproico y litio, es el litio el que los expertos en TBP consideran el mejor estabilizador del ánimo, y hay evidencia al respecto. Es una molécula cuya eficacia se encontró por casualidad, como con tantas otras medicaciones ha ocurrido: esto se llama serendipia, descubrir por casualidad algo cuando se estaba buscando otra cosa. Concretamente el litio se utilizó en unos experimentos en los que se inyectaba ácido úrico a unos animales de laboratorio, cuyo ácido úrico combinando con litio resulta ser más soluble en agua y más adecuado a los experimentos que aquél sin litio. Cuando se inyectaron soluciones acuosas de urato de litio, la toxicidad sobre los animales de experimentación era inesperadamente baja. Tras un período de latencia de unas 2 horas, los animales quedaban muy tranquilizados, aunque conscientes. No respondían a los estímulos durante un periodo de tiempo de entre 1 hora a 2 horas tras la inyección, antes de que retornasen a su comportamiento habitual, tímido y activo. Y esos resultados fueron la pista de entrada del carbonato de litio al tratamiento de los pacientes maníacos. No se sabe muy bien cómo funciona el litio, pero se cree que ejerce su función modificando el transporte de iones en las neuronas ( por ejemplo el potasio o el sodio ) o actuando sobre neurotransmisores y neuropéptidos ( que son mensajeros químicos entre las neuronas ).

El litio tiene muchas bondades, pero también tiene ciertas complicaciones de uso. Es un medicamento que debe tenerse en unas determinadas concentraciones en sangre ( lo que llamamos rango terapéutico ), cosa que obliga a su control analítico cada cierto tiempo. Las complicaciones de su uso no son pocas, y pueden afectar a varios niveles: cardíaco, renal, tiroideo, del sistema nervioso central etc. Es por esto que aunque las bondades sean muchas, hay que tener precaución con el litio. También es cierto que se tiene un conocimiento bastante detallado de los efectos secundarios posibles, y esto hace que los médicos estemos muy atentos a las complicaciones, para tomar las medidas oportunas.

El litio tiene un perfil de estabilización del ánimo que limita más “por arriba” es decir, que es más antimaníaco que antidepresivo, cuando otros fármacos limitan más “por abajo”: esto se sabe por experimentos en los que se cuenta cuántos pacientes depresivos o maníacos hay que tratar para que uno mejore ( lo llamamos NNT, Número de Pacientes que es Necesario Tratar: a menor número de pacientes necesarios para que uno mejore, mejor es el tratamiento ).

El valproato es una molécula completamente diferente, y verdaderamente es un fármaco para la epilepsia que ha demostrado eficacia ( sólidamente ) como estabilizador del ánimo: funciona aumentando el GABA que es un neurotransmisor inhibidor en el cerebro ( ácido gamma amino butírico ). Son ya varios los antiepilépticos que han demostrado utilidad en determinados aspectos del TBP. Es un medicamento bastante seguro, pero no exento de riesgos. Aunque sí es cierto que es más fácil de manejar, desde mi punto de vista, que el carbonato de litio. También requiere un seguimiento analítico para saber si lo tenemos en rango adecuado. Los efectos secundarios son menos peligrosos que los del litio, en el sentido de que muy rara vez se ven complicaciones serias derivadas del uso del valproato: además, en pacientes ya de cierta edad puede resultar de elección el valproico por su perfil de mayor seguridad.

El valproico, y todas las moléculas antiepilépticas, resultan limitar más “por debajo”, es decir que tienen un efecto más antidepresivo que antimaníaco aunque no carecen de capacidad antimaníaca evidente.

De manera que hemos explicado hasta el momento cuáles son las moléculas fundamentales del tratamiento del TBP. Desafortunadamente, hacen falta dos, tres o a veces más fármacos para estabilizar el trastorno bipolar. Afortunadamente, aunque sea con medicación, se puede alcanzar una estabilidad en la mayoría de los casos.

La medicación antipsicótica funciona de una forma completamente diferente al litio y el valproico. Su función se ejerce a través del bloqueo de la Dopamina que es un neurotransmisor. Este bloqueo tiene efectos para los sintomas psicóticos, pero para el trastorno bipolar se ha demostrado que el bloqueo del receptor D2 de la dopamina, es antimaníaco. Es por esto que los antipsicóticos son antimaníacos. Esto tiene gran utilidad porque el litio y el valproico tardan semanas en ejercer su función, y los antipsicóticos ofrecen una efectividad mucho más inmediata.

Además, existe evidencia de que algunos antipsicóticos tienen una función muy aceptable como estabilizadores del ánimo a largo plazo, como es el aripiprazol. Esto significa que, aunque el tratamiento fundamental debería ser con estabilizadores del ánimo, el tratamiento a largo plazo con antipsicóticos podría estar justificado.

Los antipsicóticos no solo ejercen un efecto antimaníaco, sino que algunos tienen un efecto antidepresivo. Este efecto antidepresivo es muy deseable en casos de depresión bipolar, puesto que los antidepresivos no son las moléculas más idóneas para tratar ( de entrada ) la depresión bipolar, por su riesgo de generar un viraje hacia la manía. Esto no implica que no se pueden utilizar antidepresivos, pero nunca solos ( siempre con estabilizadores del ánimo o antipsicóticos, siempre empezando lentamente y siempre con un control muy exhaustivo por si aparecen sintomas de viraje hacia la manía ). Un buen ejemplo de fármaco antipsicótico que es antidepresivo es la Quetiapina, cuando otros han demostrado un efecto antidepresivo más limitado ( el aripiprazol pierde su eficacia antidepresiva tras 6 semanas aunque aumenta ciertas monoaminas, por ejemplo, y otros antipsicóticos directamente no han demostrado gran cosa como antidepresivo, como es el caso de la risperidona ).

Además, los antipsicóticos tienen un efecto del que se puede hacer un amplio uso en el TBP que es su eficacia hipnótica: es decir, que duermen. Esto es fundamental porque lo primero que hay que sospechar si un paciente bipolar no duerme es que se está acercando a la manía, y hay que conseguir restablecer el patrón de sueño. Ahí, las moléculas más efectivas son los antipsicóticos. Hay muchos y muy diferentes antipsicóticos y son molecularmente muy diferentes, hecho del que se desprenden diversos perfiles de efectividad, y también diversos perfiles de efectos secundarios. Estos puede afectar a diversas esferas: temblores, rigideces, inquietud, alteraciones del ritmo cardíaco, incluso algunos pueden afectar a la médula ósea. Algunos antipsicóticos generan un aumento considerable de peso ( el que más la olanzapina, pero también otros como al risperidona ) cuando otros son algo más benignos en este sentido ( por ejemplo el aripiprazol o la ziprasidona ). Algunos son muy sedativos ( como la levomepromazina ), otros tienen un perfil incluso activador ( como el aripiprazol de nuevo ). Cada uno de estos antipsicóticos puede tener su papel a corto, medio y largo plazo en el tratamiento del TBP. Debemos decir que los antipsicóticos bien manejados son fármacos muy útiles y efectivos, y las más de las veces aceptablemente tolerados por los pacientes.

Así es que hasta el momento hemos hablado de los estabilizadores del ánimo, de los antipsicóticos pero muy por encima de los antidepresivos.

Los antidepresivos pueden también actuar de muy diversas maneras, pero lo más común es que aumenten alguna sustancia estimulante en algunos lugares del cerebro: estas sustancias suelen ser la serotonina, la dopamina o la noradrenalina. También combinaciones de las tres últimas. Con los antidepresivos podemos manejar estas sustancias en el cerebro de nuestros pacientes con la finalidad de mejorar un ánimo depresivo, pero también con muchas otras finalidades como por ejemplo disminuir la ansiedad o disminuir las obsesiones.

Como se comentó más arriba, los antidepresivos deben utilizarse bajo un estrecho control y nunca solos: dependiendo de las guías que se revisen se tiene una mayor ( NICE o CANMAT ) o menor ( WFSBP ) tendencia a sugerir antidepresivos. Su principal problema es la posibilidad de generar un viraje a la manía, y por esta razón se desaconsejan fármacos con un potencial de estimular potentemente la noradrenalina ( venlafaxina o duloxetina ) y se prefieren otros que actúan más por la serotonina ( fluoxetina ) o incluso por la dopamina ( bupropion ).

Existen otros medicamentos que tienen utilidad en el TBP, y son de muy diversas familias farmacológicas: por ejemplo las temidas benzodiacepinas tienen su utilidad en momentos del curso del TBP, ya sea como ansiolíticos o como inductores del sueño ( diazepam, clonazepam, lorazepam etc ). Otros antiepilépticos han demostrado eficacia sectorialmente, como por ejemplo la lamotrigina en prevención de los episodios depresivos, la carbamazepina como tratamiento en cicladores rápidos ( existiendo discreta evidencia ), o como la pregabalina en el tratamiento de los síntomas de ansiedad frecuentemente acompañantes a ambos polos del trastorno.

Quedan así indicadas las pinceladas fundamentales del tratamiento farmacológico del trastorno bipolar, pero es necesario remarcar que cada paciente es un mundo y no se puede encorsetar a todo el mundo bajo la misma recomendación, por lo que queda en manos del clínico hacer las sugerencias oportunas a cada paciente de forma individualizada, y queda en manos del paciente el papel más importante, que es tomar la medicación. Son muchos los pacientes que llegan a mi consulta con el diagnóstico de TBP desde hace muchos años y me impresiona la falta de información que nuestros pacientes tienen sobre el propio trastorno de padecen. La psicoeducación es fundamental en este y en otros trastornos, como se ha demostrado sólidamente. Si usted es paciente, sepa lo que padece y lo que toma. Si usted es familiar de paciente, conozca también el trastorno. Si usted es médico tratante, emplee algo del tiempo de la consulta en informar al paciente: a veces es arduo y lento, y la lista de espera nos agobia, pero merece la pena intentarlo.



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