Sobre los nombres de los psicofármacos.
Muchas veces las organizaciones categoriales de los psicofármacos resultan poco practicas. en el sentido de que nosotros los médicos tenemos la costumbre, práctica e ilustrativa, de organizar las cosas en categorías discretas, que poco parecen tener que ver con el amplio espectro de la realidad, y mucho más en cuanto se refiere a los temas relacionados con el ser humanos, entre ellos los síndromes psiquiátricos. Es frecuente que los diferentes síndromes se solapen y se presenten comórbidamente: en los cuadros psicóticos es casi la norma encontrar padecimientos ansiosos o depresivos, en los cuadros más puramente depresivos es la norma encontrar sintomas ansiosos, de insomnio. En los cuadros obsesivos es ampliamente aceptado que existe un componente ansioso relevante casi de manera constante. En los cuadros por abuso de sustancias es habitual que haya un cuadro de otro tipo ya sea depresivo, ansioso o incluso psicótico: se presentan tanto de manera previa como de manera consecuente al cuadro de consumo de sustancias.
En general, por lo tanto, en los síndromes psiquiátricos resulta normal que se solapen síndromes y esto es lo normal. Por lo tanto, no se encuentran síndromes depresivos puros, ni síndromes psicóticos puros, ni síndromes ansiosos puros pues casi siempre se presentan en clusters sintomáticos cuya categorización sólo tiene practicidad orientativa para el clínico, pero no es una categorización que transmita realmente la globalidad del caso, pues cada caso es amplio, complejo, multifactorial y único, como único es el paciente que lo padece.
Bien, en este contexto de patología psiquiátrica significativa es donde hacemos uso de los psicofármacos. Los psicofármacos, elementos tremendamente útiles en algunos casos, indispensables en otros. Es de entender que los fármacos se organicen también en categorías, para entendernos: antidepresivos, estabilizadores del ánimo, antipsicóticos, ansiolíticos etc. y esto sin duda es práctico con fines docentes y organizativos, pero en la verdadera práctica clínica resulta una clasificación confusa, tanto para médicos generales o de otras especialidades ajenas a la psiquiatría como para el propio psiquiatra. De manera ilustrada empecemos hablando de los antidepresivos ISRS por ejemplo, un amplio grupo de medicamentos llamados“antidepresivos”, nombre que en mi opinión debería cambiarse, porque confunde. Confunde al clínico y confunde al paciente, y esto termina implicando un mal uso del medicamento. por que? porque el antidepresivo no sólo es anti-depresivo. Tiene una amplia cantidad de efectos que por llamarlos antidepresivos, se obvian del concepto: por ejemplo son el tratamiento fundamental de los cuadros ansiosos, ( y no los llamados ansiolíticos, normalmente refiriéndonos a las benzodiacepinas, nombre también que nos lleva a equívoco porque la mayoría de los clínicos los indican cuando ven un cuadro de ansiedad, mas no debe ser este el tratamiento.
Es de sobra conocido que estos medicamentos benzodiacepínicos se mantienen más tiempo del deseado, porque se prescriben más veces de las deseadas para tratar cuadros de ansiedad, cuando el real tratamiento de los cuadros de ansiedad es más acertadamente un ISRS en la enorme mayoría de las ocasiones ) Por lo tanto, en este tema de los cuadros ansiosos ( trastorno de pánico, trastorno de ansiedad generalizada, trastorno por agorafobia o el que se desee mencionar ) debemos aceptar que siendo el tratamiento más oportuno el ISRS, llamarlos antidepresivos se presta a confusión. Y llamar ansiolíticos a los fármacos BZD invita al clínico a tratar estos cuadros, ansiosos, con estos medicamentos BZD: esto acarrea confusión y problemática a largo plazo. Bien, de manera semejante podríamos hacer una observación sobre los denominados antipsicóticos.
Estas moléculas, indiscutibles pilares de la practica psiquiátrica desde que se descubrieron a mediados del siglo pasado, tienen en común que bloquean los receptores D2 de la dopamina en diferentes grados y lugares del SNC, mecanismos en los que no abundaré hoy. Pero si tiene interés indicar que llamarlos antipsicóticos, de nuevo, confunde al clínico y al paciente. Concretamente me gustaría indicar que encuentro en mi práctica clínica una enorme variedad de efectos de estos denominados antipsicóticos que nada tienen que ver con la psicosis. Estos efectos son rápidos, contundentes y muchas veces de una capacidad de3 resolución de síntomas que difícilmente dan otros grupos farmacológicos.
Por ejemplo, un cuadro depresivo con una enorme angustia acompañante, insomnio, rumiaciones, pero no sintomas psicóticos en modo alguno, se beneficia enormemente de un tratamiento con un denominado antipsicótico. Si esperásemos al efecto de un antidepresivo podríamos tardar semanas, pero si lo combinamos de entrada con una pequeña cantidad de un medicamento del llamado grupo antipsicótico podemos encontrar, y de hecho encuentro en la enorme mayoría de casos, una mejoría impresionante en 24 horas. Hablo por ejemplo de añadir dosis bajas de olanzapina para yugular el malestar de un cuadro depresivo que no debe esperar a la demora obligada del antidepresivo, que tarda semanas en mostrar sus efectos. Esta particularidad de los antipsicóticos está probablemente infrautilizándose porque se llama antipsicótico, nombre que los destina a utilizarse en síndromes psicóticos. Y por lo tanto estamos aprovechando poco su capacidad, a la postre empeorando el pronóstico del paciente.
Un amplio espectro de casos de este tipo se pueden mencionar: por ejemplo el efecto antiobsesivo de los llamados antidepresivos, o su propio efecto regulador sobre el sueño, o el efecto estabilizador del ánimo de los llamados antipsicóticos, o el efecto ansiolítico de estos mismos antipsicóticos.
Por lo tanto, parece que existen efectos beneficiosos de estos medicamentos que se están infrautilizando ( por ejemplo llamar antipsicóticos a los bloqueadores dopaminérgicos ) y en parte podría pensarse que es por el nombre que comúnmente se les otorga en el mundo médico. También podría pensarse que se dan efectos indeseables de determinados fármacos por su sobre utilización en determinados cuadros y esto podría darse en parte por la denominación que se hace de ellos ( por ejemplo llamar ansiolíticos a las BZD ). Y estos dos fenómenos, uno por defecto y otro por exceso, quizás deberían reconsiderarse.
Es por estas razones que muchas veces pienso si no sería más práctico denominar a los medicamentos de otra manera, menos categorial y más centrada en la realidad concreta de los efectos celulares que generan estos medicamentos. Frecuentemente me gusta referirme a los denominados antipsicóticos como bloqueadores dopaminérgicos. Porque lo que es común a todos ellos es que bloquean los receptores D2 de la dopamina. En mayor o menor medida, de manera más o menos irreversible, con preferencia por unas u otras vías ( meso límbica, mesocrotical, tuberoinfundibular o nigroestriada ) con más o con menos efectos sobre receptores serotoninérgicos o adrenérgicos pero a la postre todos ellos son bloqueadores dopaminérgicos. DEnominándolos así podría cambiarse el “estigma”al que están sujetos estos medicamentos, antipsicóticos que no sólo tratan síntomas psicóticos.
Lo mismo de cara a los ISRS, que sí son antidepresivos, pero que son muchas otras cosas: lo común en ellos es que tienen efectos sobre la serotonina, cosa que me invita a denominarlos moduladores sertoninérgicos. De esta manera cuando lo recetas para un cuadro ansioso el paciente no te preguntaría que por qué le indicas un antidepresivo sin estar él depresivo, o el médico de atención primaria no los infrautilizaría en los cuadros obsesivos o ansiosos. Igualmente las denominadas moléculas ansiolíticas podrían llamarse moduladoras del GABA, porque es lo común a todos estos medicamentos ( modular la transmisión GABAérgica ) y quizás de esta manera, no llamándolos ansiolíticos, podríamos ahorrarnos una gran cantidad de prescripciones benzodiacepínicas que luego pueden generar problemas de adicción y que no resuelven el cuadro ansioso que subyace.
De manera resumida, creo que las denominaciones de los grupos de medicamentos psiquiátricos no es del todo práctica y quizás requiera una revisión en profundidad.